Colestiramina : efectividad en diarrea crónica

Tanto los médicos como los farmacéuticos, nos enfrentamos día a día a pacientes que presentan cuadros de diarrea, sea esta aguda o crónica.  Entendiéndose como diarrea aquel  desorden intestinal caracterizado por varias  evacuaciones líquidas o blandas, casi siempre acompañadas de molestias abdominales y/o urgencia defecatoria.

Por fisiopatología sabemos que la diarrea dura de uno a dos días, pero en ocasiones se cronifica, y es ahí donde el paciente debe necesariamente acudir al médico, para que le realice una evaluación completa y pueda determinar la respectiva causa y enfocar, basado en ella, un adecuado tratamiento farmacológico y/ o dietético.

Para nadie es un secreto que muchos pacientes, en caso de presentar diarrea aguda, intentan visitar primero al farmacéutico antes que visitar al médico.  Pero en este caso que vamos a documentar, el paciente después de haber visitado a varios especialistas, decide —comenta el—  “buscar ayuda de un farmacéutico entrenado “.

El caso con la colestiramina evidenciado desde la farmacia comunitaria

Debemos primero recalcar que como farmacéuticos, no debemos recomendar medicamentos etiquetados con leyenda “venta bajo fórmula médica , pues esta no es nuestra labor. Pero en este caso el paciente insiste en que se le recomiende “algo”, ya que lo que le han recetado los médicos, no le ha servido para controlar su mal-estar.

Comienza el paciente, un hombre de 45 años, diciendo: que desde el diciembre pasado (año 2017), después de haber tomado mucho licor, ha venido presentando una diarrea.  Que ha tomado suero y derivados opiáceos: loperamida y difenoxilato. Que unas veces le sirve, pero que otras veces no. Además, que le han recetado Metronidazol, Rifamixina, Simeticona, Trimebutina y manzanilla, entre otros, además de dieta, porque el diagnóstico final fue “colon irritable”.

Acto seguido, se le  pide que describa sus síntomas, a lo cual refiere:” hay veces la diarrea es líquida, pero otras veces blanda, abundante, fétida, con presencia de moco” “Y últimamente me pica la piel” (prurito). Ante la pregunta sobre la consistencia de las heces en el inodoro, ¿cuándo caen las heces, estás quedan en el fondo o flotan? Responde: “que flotan y en ocasiones se pegan de las paredes del inodoro”.

Esta pregunta es bien importante, debido a que las heces cuando flotan, es por presencia de malabsorción, principalmente, grasa (esteatorrea), además, por la fetidez y la abundancia, probablemente, cree, el farmacéutico, sea un síndrome de mala absorción de grasas.

El profesional, basándose en su experiencia y conocimiento, decide recomendarle un tratamiento empírico a base de colestiramina; específicamente, 15 sobres,  para que se tome uno antes de cada comida por cinco días…

Por fortuna, el paciente regresa feliz varios días después, diciendo que “por primera vez en casi un año, no ha tenido diarrea”.

Ante la efectividad de la colestiramina en este caso de diarrea refractaria al tratamiento, el farmacéutico lo envía  donde el médico, para que le confirme el tratamiento.

Y de esta anécdota farmacéutica nace la idea de escribir este artículo.

Diarrea debido a malabsorción de sales biliares

Una de las causas de diarrea crónica incluye la mala absorción de sales biliares (MAB). Los ácidos biliares que se producen en el hígado y se almacenan en la vesícula, se secretan a luz del intestino delgado en presencia de los alimentos con el fin de emulsionar y realizar la digestión de los ácidos grasos.

  Una vez hecha esta función de facilitar la digestión de las grasas en el intestino, estas sales biliares se reabsorben en la porción distal del íleon, donde pasan a  la vena porta que las devuelve, nuevamente, hacia la vesícula a la espera del nuevo alimento, es decir, Con cada proceso digestivo, las sales biliares circulan dos veces desde la vesícula biliar hacia el intestino y el íleon terminal, donde son reabsorbidas casi totalmente y nuevamente hacia el intestino (León-Barúa, 2013).

Se calcula que aproximadamente el 95% de las sales biliares secretadas, denominadas primarias, se re-aprovechan a través de este mecanismo y que sólo el 5% de la cantidad secretada llega al colon.

Sin embargo, por varias razones, esta circulación entero-hepática de las sales biliares se ve alterada, produciendo la MAB, lo que se traduce en un mayor aumento de sales biliares en el colon y como consecuencia una reducción en la absorción de electrólitos y agua produciendo una diarrea acuosa (Notta., AT AL, 2011).

Colestiramina    

La colestiramina es una sustancia de origen sintético, derivada de poliestireno trimetil-amonio. Fue desarrolla por los laboratorios Merck a finales de la década de 1950 (Heyningen, 2009). Que con sus grupos funcionales de amonio cuaternario positivos, se unen en el intestino a los ácidos biliares cargados negativamente.  Si observamos la estructura química de la colestiramina, vemos que es  de gran  tamaño y debido a esto, no es absorbida, y los ácidos biliares ligados a ella se excretan rápidamente por las heces.  Es decir; que al secuestrar los ácidos biliares, se formar un complejo resina-ácidos biliar, inhibe de esta manera la doble circulación de los ácidos biliares. Lo que provoca a escala fisiológica:

  • Incrementación de la captación hepática de los lípidos de baja densidad(LDL) y se reducen los niveles de colesterol en sangre, es por esta razón que se utiliza como tratamiento del colesterol ( Pujol, 2014; soca, 2009) ).
  • La excreción fecal de los ácidos biliares al verse aumentados hasta 15 veces, disminuye la diarrea en aquellas personas con malabsorción de grasas, la cual es una patología más frecuente de lo que parece estadísticamente, además, se cree que el 50% de las diarreas crónicas obedecen a malabsorción de sales biliares.

 Conclusión

  • Se comprueba que la colestiramina es un magnífico medicamento para tratar diarreas rebeldes al tratamiento usual de hidratación, antibióticos o dieta (Pizarro).
  • Los síntomas intestinales, como la diarrea, pueden producirse cuando hay exceso de ácidos biliares en el colon. Si se administra colestiramina a un paciente con diarrea crónica, evita, por lo tanto, que las sales biliares estimulen la secreción en el colon. La diarrea desaparece, las heces se vuelven más sólidas, menos frecuentes y desaparece la incontinencia y urgencia fecal (cabrales., at al, 2013).
  • Que la alianza médico-enfermero-farmacéutico, es fundamental por el bien de la profesión sanitaria, ya que el más beneficiado es el paciente, y todos somos pacientes.

Escrito por: Héctor Isaza montoya; regente de farmacia

De Medellín para el mundo

Bibliografía

  • Cabrales, A. B. I., Sentíes, C. A. Z., Cuén, J. A. S., & Magaña, G. B. (2013). Malabsorción idiopática de ácidos biliares como causa de diarrea crónica en el adulto. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, 18(2), 158-162.
  • León-Barúa, R. (2013). Diarrea crónica postcolecistectomí Revista de Gastroenterología del Perú, 33(1), 82-84.
  • Miguel Soca, P. E. (2009). Dislipidemias. Revista Cubana de Información en Ciencias de la Salud (ACIMED), 20(6), 265-273.
  • Notta, P. C., Ramal, D., Maisterra, S., Gasen, A. R., Maymó, S., Sabaté, A., … & Martín-Comín, J. (2011). Medición de la absorción de los ácidos biliares en el diagnóstico inicial de la diarrea crónica. Revista Española de Medicina Nuclear, 30(5), 297-300.
  • Pujol, M. C. (2014). Mecanismos básicos. Absorción y excreción de colesterol y otros esteroles. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis26(1), 41-47.
  • Pizarro, 1976. Tratamiento de la Diarrea persistente con Colestiramina, tomado de: http://www.binasss.sa.cr/revistas/amc/v19n21976/art9.pdf
  • van Heyningen, C. (2009). Clinical Lipidology: A Companion to Braunwald’s Heart Disease.