Síndrome de Nicolau: una complicación en el servicio de inyectología

inicio del proceso inflamatorio día siguiente

El Síndrome de Nicolau (SN), también denominado dermatitis livedoide o embolia cutis medicamentosa, es una entidad que se presenta en muy pocos casos y sucede, casi siempre, de manera iatrogénica tras administrar algunas inyecciones vía intramuscular e incluso intra-articular y subcutánea (Alkan Bozkaya at al, 2016).

Se caracteriza por la presencia de dolor en el sitio de la aplicación, con lesión cutánea instantánea y que evoluciona a diferentes formas de lesión tisular que se resuelve con una cicatriz atrófica (Cindy at al, 2015; Stefano at al, 2017).

Fármacos relacionados con el Síndrome Nicolau

Existen muchos fármacos relacionados con la aparición de este síndrome: Antiinflamatorios no esteroideos, diclofenaco, penicilina benzatínica, corticoides, gentamicina, amikacina, Clorfeniramina, fenilbutasona, vacunas y vitaminas (Nischal at al, 2009; Kresch-Tronik, 2012; Murthy at al, 2007).

Presentación de caso

Presentamos el caso de un farmacéutico, quien labora como administrador en una droguería de cadena, ubicada en el área metropolitana de Medellín…el farmacéutico, a quien llamaremos José, nos relató los siguientes hechos ocurridos el 1 de diciembre de 2017

“Se presenta en la droguería una mujer y me pregunta que si le puedo aplicar una inyección para la gripe; que se la quite de una, pues debe viajar en algunos días hacia santa marta…”

Dice José, “que de inmediato pensó en la triple viral”. Una combinación de tres medicamentos: Diclofenaco, Dexametasona y Lincomicina.

“La usuaria pasa al servicio de inyectología, se recuesta en la camilla, mientras tanto José prepara la potente combinación y procede a inyectar a la mujer, y en el mismo instante que introduce la aguja y tras comenzar a verter el líquido en el glúteo izquierdo, la mujer se queja de un fuerte dolor, pero José aun así terminó de administrar todo el contenido. la tranquiliza pues se quejaba bastante ; al mismo tiempo que trataba de estancar la sangre con varias torundas de algodón como si hubiese roto una arteria…la mujer se para de la camilla y se retira de la droguería caminando medio coja”.

…a los tres días, continua relatando José: “la mujer se presenta y le manifiesta que producto de la inyección se le formó un edema y una coloración rojiza y que siente mucho calor en el sitio de la aplicación(fig, 1). José se apresura a revisarla y efectivamente confirma lo que dice, es más, intentó tocarla, pero el quejido de la mujer se hizo más agudo”.

Ante tal situación, José, debido a la angustia de la mujer, le recomienda compresas de agua fría y antiinflamatorios vía oral…al día siguiente lo llama diciéndole que esta empeorando y presenta una coloración gris y mucho dolor, por lo que el farmacéutico se asusta y decide enviarla donde el médico general, quien con ayuda de algunos exámenes diagnóstica “ulcera por inyección intramuscular”.

“El médico inicia el tratamiento con una Quinolona de 500 mg marca comercial dos veces al día por 14 días, antiinflamatorio no esteroideo marca comercial, otros tratamientos y visitas a la enfermería durante 3 días…”

…”la mujer regresa el 15 de marzo de 2018 y le informa que la úlcera ha sanado por completo, sin embargo, le quedó una cicatriz en el sitio de la inyección y una leve molestia al caminar”.

Discusión de caso

Discutimos el caso de un farmacéutico quien, de una manera arriesgada, aplica tres medicamentos juntos que, aunque no pudimos encontrar un caso relacionado con este, si pudimos encontrar amplia literatura que habla sobre fármacos implicados con el síndrome de Nicolau.

Y aunque todas las publicaciones aseguran de que este síndrome se presenta en muy pocos casos, discutimos esta apreciación, porque desde la farmacia comunitaria pensamos que son más los casos, pero que no son reportados y que se tratan por fuera del servicio asistencial, como ocurre en este caso.

El síndrome de Nicolau fue descrito por Nicolau en 1925, ya casi cumple un siglo, sin embargo, su patogenia sigue siendo oscura; se han sugerido diversas teorías:

  • La inyección (el toque de la aguja) a nivel intra-arterial, peri-arterial o peri-nerviosa, ocasiona estimulación simpática del nervio por el dolor, seguido de vasoespasmo e isquemia.
  • La inyección intra-arterial accidental de sustancias que son de uso intramuscular, podría ocasionar una oclusión embolica de los pequeños vasos, desencadenando necrosis.
  • Ruptura vascular debido a la Inflamación causada por la inyección peri-vascular o vascular por reacción citotóxica a la sustancia (Tronik y barreda, 2012; gandino at al, 2012).

A nuestra modesta opinión, insistimos, y como lo documentamos en nuestro artículo ampollas de vidrio: ¿un riesgo para la salud?  Que las esquirlas de vidrio (que se producen al partir la ampolla) que pasan a la jeringa y se introducen en el músculo o arteria, podrían ser una causa más, si no la más, para la aparición del SN.

Ahora,  Desconocemos si José uso la técnica recomendada para la aplicación, por lo cual no podemos suponer que este factor fue determinante para su desarrollo. Sin embargo, consideramos que la técnica de inyección tiene mucha relación en el desarrollo de este síndrome.

No podemos suponer tampoco que la causa fue debido a la asociación de los tres medicamentos en la misma jeringa, ya que en la literatura investigada se encontraron muchos casos de SN y todos tenían informes de un solo medicamento administrado (Pillans, 1995; lobato, 2015; Cherasse, 2003; Kılıç, 2014).

Lo que sí debe quedar muy claro es que esta triple asociación; coloquialmente conocida en el ámbito farmacéutico como la “triple viral” y que ya documentamos en nuestro articulo vía intramuscular: la triple viral.  donde cada sustancia presenta diferentes PH, excipientes, peso molecular, etc, es riesgosa para la salud y no está avalada por ningún laboratorio ni documentada por ninguna de las farmacopeas investigadas.

Conclusiones

La aplicación accidental de una inyección, ya sea, intra-arterial o peri-arterial; es decir, fuera del músculo, producirá una ruptura vascular ocasionando la entrada del líquido en el vaso sanguíneo, provocando varias lesiones tisulares.

Por lo tanto, recordamos al personal de inyectología y médicos, estar atentos a las características del síndrome de Nicolau, ya que, un diagnóstico precoz y una atención oportuna de este síndrome clínico, puede lograr evitar el desarrollo de complicaciones vasculares mayores.

Recomendamos examinar la ampolla de vidrio antes y luego de partirla, para verificar que por un lado no hayan cuerpos extraños y por el otro que no se evidencien partículas de vidrio en la suspensión. De igual manera aconsejamos aspirar la jeringa antes de inyectar el líquido

A sí mismo, les recomendamos la aplicación en la región ventrogútea y seguir los protocolos y técnicas de aplicación para prevenir el desarrollo de esta y otras entidades relacionadas con la aplicación de inyectables, los cuales se describen en el siguiente enlace.

Escrito por:

Héctor Isaza montoya

Regente de farmacia

De Medellín para el mundo

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Bibliografía
  • Alkan Bozkaya, T., Demirel, G., Ormeci, T., Al, S., Çakar, E., Tastekin, A., & Turkoglu, H. (2016). Tratamiento anticoagulante y vasodilatador para el síndrome de Nicolau tras la administración de una inyección de bencilpenicilina benzatínica intramuscular a un niño de cuatro años de edad. Archivos argentinos de pediatría, 114(3), e184-e186.
  • Cherasse A, Kahn MF, Mistrih R, y col. Síndrome de Nicolau después de la inyección local de glucocorticoides. Espina Bone Conjunta. 2003; 70 : 390-392. [ PubMed ] Síndrome de Nicolau después de la inyección local de glucocorticoides.
  • Cindy, L. H., Daniela, D. G., Josman, A. R., & Carlos, M. I. (2015). Sindrome de nicolau en paciente pediatrico posterior a la inyecci n intramuscular de penicilina benzatinica. reporte de caso. Archivos de Medicina, 11(4).
  • Gandino, I. J., Majul, B. J., Nuñez, J., Ravagna, M., Muñoz, S. A., & Gianni, M. (2012). Síndrome de Nicolau posterior a la inyección de penicilina intramuscular. Actualizaciones SIDA, 20, 48-51.
  • Kılıç, İ., Kaya, F., Özdemir, AT, Demirel, T., y Çelik, İ. (2014). Síndrome de Nicolau debido a la inyección de diclofenaco sódico (Voltaren®): informe de un caso. Revista de informes de casos médicos , 8 (1), 404.
  • Kresch-Tronik NS, De la Barreda F. Sindrome de Nicolau. Dermatol Rev Mex 2012; 56(5):332-334.
  • Lobato-Berezo, A., Martínez-Pérez, M., Imbernón-Moya, A., & Gallego-Valdés, M. Á. (2015). Síndrome de Nicolau tras inyección de acetato de glatirámero. Medicina Clínica, 145(12), e41-e41.
  • Manual de procedimientos de enfermería, hospital clínico universitario de valladolid noviembre2009.recuperado de : http://bazar.fundacionsigno.com/documentos/proceso-asistencial-del-paciente/manual-de-procedimientos-de-enfermeria
  • Murthy, S. C., Siddalingappa, K., & Suresh, T. (2007). Nicolau’s syndrome following diclofenac administration: A report of two cases. Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology, 73(6), 429.
  • Nischal KC, Basavaraj HB, Swaroop MR, Agrawal DP, Sathyanarayana BD, Umashankar NP. Nicolau Syndrome: An Iatrogenic Cutaneous Necrosis. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery. Jul-Dec 2009; 2 (2):92-95.
  • Pillans, P. I., & O’Connor, N. (1995). Tissue necrosis and necrotizing fasciitis after intramuscular administration of diclofenac. Annals of pharmacotherapy, 29(3), 264-266.
  • Stefano, P. C., Garello, M., Nolte, M. F., Lamy, P., Giglio, N., Castellano, V., & Gentile, Á. (2017). Síndrome de Nicolau por la administración de la vacuna séxtuple intramuscular en un lactante de 6 meses. Archivos argentinos de pediatría, 115(1), e13-e16.
  • Tronik, N. S. K., & de la Barreda, F. (2012). Síndrome de Nicolau. Dermatología Revista Mexicana, 56(5), 332-334.