Triple whammy: el triple golpe que daña el riñón

La idea de escribir este artículo nace desde que un adulto mayor visita un establecimiento farmacéutico, aquejado de edema en las piernas, mucho cansancio físico y náuseas. Dice que desde que le recetaron Naproxeno, para un “supuesto” dolor lumbar, hace un par de semanas, viene presentando estos síntomas, y cree, además, que esa dolencia es a consecuencia de este fármaco.

A la interrogación manifiesta que es hipertenso y que está tomando Losartán, Hidroclorotiazida y Lovastatina. Efectivamente, piensa el farmacéutico, igual que el afectado, que el edema puede ser por causas iatrogénicas, y que, la triple combinación,  podría estar afectando el filtrado glomerular y, por tanto, estar padeciendo una posible insuficiencia renal aguda (IRA); causa más que suficiente para remitirlo prontamente al médico.

Triple whammy

Existe un término llamado Triple whammy , que se podría traducir como «triple golpe», y representa la acción nefrotóxica cuando se combinan 3 grupos de fármacos diferentes (Prieto-García, 2016).

Entre estos tres grupos de fármacos tenemos: un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y/o un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA-II), un diurético y un antiinflamatorio no esteroideo (AINE)  (Onuigbo, 2013).

Mecanismo de acción 

Es muy importante recordar que el efecto antihipertensivo de los IECA y/o los ARA-II |y los diuréticos, se ve contrarrestado por los AINEs, así como ocurre, valga también la recordación, con el ion sodio, es decir, con la sal de mesa (NACL). O sea,

NaCl + IECA /ARA-II   →  reducción o inactividad del fármaco (Moreno., at al, 2003).

Ahora, estos grupos de fármacos: los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (captopril, enalapril, ramipril y lisinopril), los antagonistas del receptor de angiotensina II (Losartán, irbesartán, valsartán, candesartan, telmisartán, eprosartán…),

Diuréticos (Hidroclotiazida, furosemida, espironolactona, indapamida, clortalidona…) y antiinflamatorios no esteroideos (diclofenaco, Naproxeno, ibuprofeno, meloxicam, nimesulida, celecoxib, etoricoxib…), debido a su mecanismo de acción, reducen el filtrado glomerular (proceso por el cual los riñones filtran la sangre, eliminando el exceso de desechos y líquidos) de la siguiente manera:

En primer lugar, los diuréticos excretan sodio, reducen el volumen plasmático, y el filtrado glomerular; segundo, los IECA como los ARA-II disminuyen los niveles de angiotensina II, que actúa como vasoconstrictora de la arteria eferente y promueve la reabsorción de sodio.

Debido a esta disminución, se vasodilata la arteria eferente, reduciendo el filtrado glomerular; y por último, los AINEs, provocan una vasoconstricción de las arteriolas aferentes por inhibición de enzima ciclooxigenasa y por ende la síntesis de las prostaglandinas:

 

Las prostaglandinas mantienen la dilatación de la arteriola pre-glomerular, que promueve el flujo de sangre a través del glomérulo, y, al inhibir su síntesis, con el AINE, reducen el flujo sanguíneo en el glomérulo a través de la arteriola aferente.

Por esta razón, el Triple whammy,  es llamado  «triple golpe al riñón»

Por el conocimiento de este mecanismo de acción, los primeros reportes generados desde el año 2000, los demás casos documentados y los informes de farmacovigilancia, se ha puesto en evidencia que el tratamiento combinado de estos 3 grupos de fármacos, denominado, triple whammy,  puede causar no solo IRA sino también degeneración renal crónica(DRC) (Kunitsu, at al, 2019).

¿Qué podemos hacer los profesionales sanitarios ?

Los profesionales sanitarios debemos estar bien informados y muy pendientes de las alertas que aparecen en los portales de los entes vigilantes y reguladores de fármacos, y en este caso especial, evitar en lo posible esta triple combinación, ya que desde la farmacia comunitaria hemos observado con relativa frecuencia a muchos pacientes que, siendo hipertensos y/o diabéticos, se autoprescriben con AINEs , asimismo, llegan recetas a las farmacias que se mantienen de forma  crónica de manera innecesaria..

Recomendaciones para prevenir la triple Whammy

Tomado del Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha(Ibarra, 2015).

  • Evitar los AINEs en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes o enfermedades crónicas renales.
  • Los AINEs, además de otras RAM, pueden aumentar la presión sanguínea, causar retención de líquidos, y empeorar la función renal de estos pacientes.
  • Considerar alternativas a los AINEs como acetaminofén, pirazolona (dipirona), tramadol o un uso por tiempo corto de un opioide (codeína, hidrocodona).
  • Si se tiene que usar un AINE, evitar aquellos de vida media de más de 12 horas, como Nabumetona (25 h), Naproxeno (14 h), Etoricoxib (22 h), Meloxicam (20 h) o Piroxicam (50 h).
  • El Diclofenaco tópico es seguro pues la absorción sistémica es pequeña.
  • Si se tiene que usar un AINE en un paciente de alto riesgo, incluyendo aquellos que toman inhibidores del sistema renina-angiotensina (ISRA) o diuréticos, considerar monitorizar la creatinina sérica y los niveles de potasio durante varias semanas.

Como conclusión, podemos decir que, la intervención de todos los profesionales de la salud incluidos los farmacéuticos, debe ser integral, ya que existe suficiente evidencia clínica que indica que la combinación de estos tres grupos de fármacos, aumenta del 30 al 40 % el riesgo de fracaso renal agudo (FRA).

Y decimos que debe ser integral, pues, los diuréticos y los IECA / ARA a menudo se recetan (se venden  ) conjuntamente para el tratamiento de la hipertensión, mientras que algunos AINE, como el ibuprofeno y Naproxeno, están disponibles sin receta médica y se dispensan por montones, como tal, el consumo concomitante con las tres drogas es más que común: pobres riñones.

Para terminar, y siguiendo con la historia del paciente, se queda sin concluir, pues después de enviarse donde el médico, no hemos vuelto a saber de él, sin embargo, este caso nos puede servir como alerta, entre muchas otras que hemos documentado.

 

ESCRITO POR: HÉCTOR ISAZA MONTOYA

REGENTE DE FARMACIA

DE MEDELLIN PARA EL MUNDO

 

BIOGRAFÍA

 

  • Ibarra, I. (2015). Fallo Renal por la asociación de medicamentos: La Triple Whammy. Boletín Farmacoterapeutico de Castilla la mancha16(5).
  • Kunitsu, Y., Isono, T., Hira, D., & Terada, T. (2019). Chronic Effects on Kidney Function by” Triple Whammy”(Combination of Renin and Angiotensin Type Inhibitor, Diuretic Drug and Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug). Yakugaku zasshi: Journal of the Pharmaceutical Society of Japan139(11), 1457-1462.
  • Moreno, A., Cabezas, I., Cabra, R. I., & López, Y. (2003). Tratamiento farmacológico de la hipertensión. en hipertensión y riesgo cardiovascular, 61.
  • Onuigbo, MA (2013). El “triple golpe” nefrotóxico de combinar diuréticos, inhibidores de la ECA y diuréticos. Bmj346 , f678.
  • Prieto-García, L., Pericacho, M., Sancho-Martínez, S. M., Sánchez, Á., Martínez-Salgado, C., López-Novoa, J. M., & López-Hernández, F. J. (2016). Mechanisms of triple whammy acute kidney injury. Pharmacology & therapeutics167, 132-145.

 

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